OKUL VAKA ANALİZ FORMU
İL / İLÇE
|
:
| |
OKUL
|
:
| |
OLAY TARİHİ
|
:
|
SAATİ :
|
KAYIT TARİHİ
|
:
| |
KAYIT EDEN
(Ad-Soyad/Unvan)
|
:
|
OLAY DETAYLARI
| |||
Davranış / Olay İçeriği :
| |||
Fiziksel Zarar Veren Şiddet (yumruk, tekme, tokat, vb..)
|
Madde kullanımı (alkol/ uyuşturucu/ilaç/diğer..)
| ||
Zorbalık/Tehdit/Sataşma
|
Cinsel Taciz
| ||
Eşyaya / Mala Zarar Verme
|
Çalma/Gasp
| ||
Okula Silah/Kesici-delici Alet Getirme
|
Çete Oluşturma/Katılma
| ||
Ateşli/kesici/delici Silahla Yaralama/Ölümlü Olay
|
Dedikodu/Lakap takma
| ||
Diğer: …………………………..
| |||
Olayın / Davranışın Oluş Biçimi :
(Kısaca, birkaç cümle ile)
| |||
Davranışın / Olayın Sıklığı ve Aralığı
(Bir Dönemde)
| |||
Bir Kere
|
Bir Çok Kez
| ||
Birden Fazla
|
Son Zamanlarda Çok Sık
| ||
OLAY DETAYLARI
Olayın Geçmişi ve Diğer Gerekli Bilgiler:
| ||||
Olaya Karışanlar :
(Kimlik bilgileri gizli tutulacak, istendiğinde bildirilecektir. Olaya göre kişi sayısı artırılıp azaltılabilir.)
|
Yaş
|
Cinsiyet
|
Sınıf
|
Rolü
|
1. Kişi
| ||||
2. Kişi
| ||||
3. Kişi
| ||||
4. Kişi
| ||||
5. Kişi
| ||||
6. Kişi
| ||||
7. Kişi
| ||||
Rol Kodları :
R1 - Elebaşı R4 - Olay Yerinde Bulunan
R2 - Şahit R5 - Kurban / Mağdur
R3 - Yardımcı
| ||||
OLAYA OKULUN TEPKİSİ
| ||||||||
Okul Yönetimince Ne Yapıldı ?
(Veliye Bildirme / Disiplin İşlemleri / Sözlü Uyarı / Sosyal - Sağlık Kurumlarına Sevk / Rehberlik Servisine Gönderme / Adli ve Emniyet İşlemleri Varsa Bildirim / Diğer ….)
| ||||||||
Rehberlik ve Psikolojik Danışma Servisince Yapılan Çalışmalar / Görüş ve Öneriler :
| ||||||||
Mağdur Öğrenci (Varsa) ve Ana-babası Alınan Önlemlerden Memnun mudur?
Öğrenci: Ana-Baba:
| ||||||||
Sonuç / Son Durum :
(Olay Kapandı mı ? Gerginlik Sürüyor mu ? Sonrası İçin Okulda Alınan Önlemler, Yapılan Düzenlemeler vb.)
|
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder