okul rehberlik servisi etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
okul rehberlik servisi etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster

28 Eylül 2013 Cumartesi

Öğrenci Görüşme Formu

ÖĞRENCİ GÖRÜŞME FORMU
DOSYA NO:
TC KİMLİK NO
Görüşme tarihi:
Görüşme yeri:
Öğrencinin adı, soyadı:
Doğum tarihi:
Okulu, sınıfı:
Adresi ve telefon numarası:
Geliş nedeni:
AİLE BİLGİLERİ
Ailenin Sosyo-ekonomik Durumu:
Annenin adı:     eğitimi: mesleği öz/üvey sağ/ölü
Babanın adı:   eğitimi: mesleği: öz/üvey sağ/ölü
Kaç kardeşsiniz?
Sen ailenin kaçıncı çocuğusun?
Ev kendinizin mi?
Evde sana ait bir oda var mı?
Ailenden düzenli olarak harçlık alıyor musun?
Ailede süreğen hastalığı ya da engeli olan birey var mı?
Ailenin yanında kalan birisi var mı?
Aile İçi İletişim:
Tüm ailenin birlikte katıldığı etkinlikler (ev içi ve ev dışı) nelerdir?
Evde kendine en yakın bulduğun kişi kim?
Bir sorunun olduğunda evde önce kime söylersin?
Anneyle İlgili Sorular:
Annen ile birlikte oynadığınız oyunlar neler?
Annen ile birlikteyken en çok ne yapmaktan hoşlanırsın?
Annenin en çok hangi özelliğini beğeniyorsun?
Annenin beğenmediğin özellikleri var mı? Varsa bunlar neler?
Babayla İlgili Sorular:
Baban ile birlikte oynadığınız oyunlar nelerdir?
Baban ile birlikteyken en çok ne yapmaktan hoşlanırsın?
Babanın en çok hangi özelliğini beğeniyorsun?
Babanın beğenmediğin özellikleri var mı? Varsa bunlar neler?
Kardeşlerle İlgili Sorular:
Kardeşinle/lerinle birlikte neler yaparsın?
Kardeşinin/lerinin en çok hangi özelliğini seviyorsun?
Kardeşinin/lerinin sevmediğin özellikleri var mı? Varsa bunlar neler?
Kardeşine/lerine yardım eder misin? Hangi konularda yardım edersin?
Sence kardeşler arasında en mutlu olan kim?
SAĞLIK
Geçmişte ciddi bir hastalık geçirdin mi?
Uzun süredir devam eden bir rahatsızlığın var mı?
Geçmişte travmatik (kaza, bir yakını kaybetme vb. olaylar sonucu oluşan) bir olay yaşadın mı?
Bu olayın etkisi devam ediyor mu?
ARKADAŞLIK
Yakın arkadaşın var mı? Varsa adı nedir?
Bu arkadaşını biraz tanıtır mısın? Nasıl birisi?
Onun en çok hangi özelliklerini seviyorsun?
Karşı cinsten arkadaşın var mı?
Arkadaşlarınla birlikteyken neler yapmaktan hoşlanırsın?
SOSYAL FAALİYETLER
Oynadığın oyunlar neler?
Spor yapmayı sever misin?En severek yaptığın spor hangisi
Müzik dinlemeyi sever misin? En severek dinlediğin müzik türü hangisi?
Sinemaya ve tiyatroya gider misin?
Düğün, nişan ve doğum günü gibi kutlamalara katılmaktan hoşlanır mısın?
Seyahat etmekten ve gezilere katılmaktan hoşlanır mısın?
En çok hoşlandığın sosyal faaliyeler neler?
KENDİNİ ALGILAMA
Kendini yetenekli gördüğün alanlar neler?
Hoşlandığın kişilik özelliklerin neler?
Hoşlandığın fiziksel özelliklerin neler?
Başka insanlardan farklı bulduğun özelliklerin var mı? Varsa bunlar neler?
Kendine model (örnek) aldığın birisi var mı? Varsa nasıl birisi?
Kendini en mutlu hissettiğin yer neresi?
DÜZENLİ YAŞAM VE SORUMLULUK ALMA
Bir gününü nasıl geçiriyorsun?
Kaçta yatarsın? Kaçta kalkarsın?
Günde kaç öğün yemek yersin?
Dişlerini hergün fırçalar mısın?
Televizyon izler misin? Günde ortalama kaç saat izlersin?
Bilgisayarın var mı? Günde ortalama ne kadar zaman geçirirsin ?
En çok hangi programları izlemeyi seviyorsun?
Paranı en çok neye harcarsın?
Evde ne gibi sorumluluklar alırsın?
Odanı toplama, alışverişe yardım etme gibi sorumluluklar alır mısın?
OKUL YAŞAMI
Okulu seviyor musun?
Okulda en çok neleri seviyorsun?
Okulda seni rahatsız eden şeyler var mı?
Okulda kendine en yakın bulduğun kişi kim?
Bir sorunun olduğunda okulda önce kime söylersin?
Öğretmeninin/öğretmenlerinin senin davranışlarına ilişkin düşünceleri neler?
Öğretmeninin/öğretmenlerinin senin derslerine ilişkin düşünceleri neler?
En başarılı olduğun ders hangisi?
En az başarılı olduğun ders hangisi?
En sevdiğin ders hangisi?
En az sevdiğin ders hangisi?
Genel olarak okul başarını yeterli buluyor musun?
Ailen senin okul başarını yeterli buluyor mu?
Ailen sana derslerin konusunda yardımcı oluyor mu?
Ailen sana derslerini çalışma konusunda baskı yapıyor mu
Derslerini düzenli çalışır mısın?
Derslerini nerede çalışırsın?
Ders çalıştığın ortam sence çalışmaya elverişli mi?
Ödevlerle ilgili sorun yaşadığın olur mu? Olursa ne tür sorunlar olur?
Ders çalışırken “tekrar yapma, özet çıkarma, sesli okuma” gibi yöntemlerin hangilerini kullanırsın?
Okulda sosyal faaliyetlere katılıyor musun? Katılıyorsan bunlar neler?
Kitap okur musun? En son hangi kitabı okudun?
Gazete okur musun? Gazetenin en çok hangi sayfasını (ekonomi, spor, magazin vb.) okursun?
Seçmeyi düşündüğün meslekler neler?
Anne-babanın senin adına düşündüğü meslekler var mı?
Seçmeyi düşündüğün mesleklerin hangi özellikleri senin için önemli?
Gelecekle ilgili planların neler?
Görüşmeyi yapan kişinin izlenimleri:

Ram Bireysel İnceleme Öncesi Öğrenci Bilgi Formu

REHBERLİK VE ARAŞTIRMA MERKEZİ TARAFINDAN BİREYSEL İNCELENMESİ İSTENEN ÖĞRENCİLERE AİT GÖNDERME ÖNCESİ BİLGİ FORMU
OKULU                   :SINIFI :
ADI SOYADI           :DOĞUM TARİ:
SINIF ÖĞRT.          :REHBER ÖĞRT.:
(Sınıf Öğretmeni tarafından doldurulduktan sonra Okul  Rehberlik Servisinde bir kopyası saklanacaktır.)
1.OKUL GEÇMİŞİ
        a) Daha önce anaokulu ve anasınıfına gitti mi?  E    (   )   H    (   )Kaç Yıl...............
        b) Daha önce sınıf tekrarı yaptı mı?      E  (   )   H    (   )Kaç kez..............
        c) Daha önce okul değişikliği oldu mu?    E    (   )   H    (   )
                Nedeni.............................................................................................................................
        d) 1. Sınıfa kaç yaşında başladı?..........................................................................................
        e) 1. Kademede daha önce kaç öğretmen değiştirdi? ..........................................................
f) Okula devam/devamsızlık durumu............................................................................                       Devamsızsa Nedenleri: ................................................................................................................
g)
Öğrenci başarısını olumsuz etkileyen nedenlerden biri yukarıdaki maddelerden bir ya da birkaçı olabilir mi?........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. VELİ OKUL İLİŞKİSİ
a)

Ailenin eğitime bakış açısı nasıldır?..............................................................................
b)

Öğrencinin eğitimi konusunda ailede en çok ilgilenen kişi ..........................................
c)

Veli Öğretmen görüşmelerinin sıklığı...........................................................................
d)

Veli Öğretmen görüşme talebinde kim bulunuyor?.......................................................
e)

Velinin öğretmen ve okula karşı bakışı nedir?..............................................................
f)

Öğrencinin eğitimi ile ilgili, veli üstüne düşen görevleri yerine getiriyor mu?.............
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3.FİZİKSEL GELİŞİMİ
a)  Akranlarına göre; zayıf ( )normal( kilolu ( aşırı kilolu ( )
b)  Akranlarına göre; kısa  ( )normal ( )uzun ( çok uzun   ( )
c) Gözle görülen belirgin bir problemi var mı?........................................................................................................................................................................................................
d) Yürümeyle ilgili problemi var mı?.................................................................................
e) Görmeyle ilgili problemi var mı?...................................................................................
f) İşitmeyle ilgili problemi var mı?  ....................................................................................
g)

El becerileri ile ilgili olarak:
  Kalem tutabilir;rastgele( )kurallara uygun  ) 
  Makasla  kağıt kesebilir; rastgele ( )istenen şekli       ( ) 

Verilen şekli çizme;dikdörtgen( )    kare( )      üçgen ( daire ( )

Verilen şekli boyama;taşırarak ( )    rastgele( )düzgün ( )

Eline aldığı nesneleri istenen yöne taşıyabilir mi? evet ( )    hayır( )

Elle ilgili herhangi bir problemi yoktur.
h)

Özbakım becerileriyle ilgili problemi var mı?  (yemek yeme, giyinme, tuvalet eğitimi, ayakkabı bağlama, el yıkama, tırnak kesme vb.)   ..........................................
........................................................................................................................................
 Yukarıda belirtilen problemlerle ilgili hangi çözüm yollarını denediniz? ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. BİLİŞSEL GELİŞİM
a)

Renk Kavramı
 Ana renkleri bilir         )
 Gösterilen rengi söyler ( )
 Renkleri nesnelerle tanır (Örn: kırmızı-domates)   ( )
 Ara renklerin oluşumunu bilir (Örn:sarı + mavi = yeşil)   ( )
b)

Yer Kavramı
 Aşağıda-yukarıda (  )
 İçinde-dışında      (  )
 Altında-üstünde    (  )
 Yakında-uzakta    (  )
 Sağında- solunda  (  )
 Alçakta-yüksekte  (  )
c)

Zaman Kavramı
 Dün- bugün          ( )
 Bugün- yarın        ( )
 Gece- gündüz       ( )
 Önce- sonra          ( )
 Geçmiş- Gelecek  ( )
 Şimdi- sonra         ( )

d)

Diğer  Kavramlar
 Eğri- düz             ( )
 Ağır- hafif           ( )
 İnce- kalın           ( )
 Uzun- kısa           ( )
 Şişman- zayıf      ( )
 Alçak- yüksek     ( )
 Dar- geniş           ( )
 Parlak- mat         ( )
 Sivri- küt            ( )
 Sıvı- kat              ( )
 Koyu- açık          ( )
SAYISAL BECERİLER:
e)

Ritmik Saymalar
 1’er sayar.(Birden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
 1’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?......................................................................................................................
 1’er geri sayar(........’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
 2’şer sayar.(ikiden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
 2’şer sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?.....................................................................................................................
 2’şer geri sayar(........’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
 3’er sayar.(üçden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
 3’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?.......................................................................................................................
 3’er geri sayar(........’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
 5’er sayar.(Beşten başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
 5’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?......................................................................................................................
 5’er geri sayar(........’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
 10’ar sayar.(Ondan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?
 10’ar sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?....................................................................................................................
 10’ar geri sayar(........’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
 100’er sayar.(Yüzden başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( ) kaça kadar?

 100’er sayar.(Herhangi bir sayıdan başlayarak) ezbere( ) parmakla( )nesnelerle( )
kaça kadar?......................................................................................................................
 100’er geri sayar(........’dan başlayarak) ezbere( ) parmakla( ) nesnelerle( )
f)

Dört İşlem
TOPLAMA:
 Eldesiz toplama yapar;   zihinden( )    parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )

Bir basamaklı; iki sayı( )    üç sayı( )   toplar.

İki basamaklı;   iki sayı( )    üç sayı( )   toplar.
 Eldeli toplama yapar;   zihinden( )    parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )

Bir basamaklı; iki sayı( )    üç sayı( )   toplar.

İki basamaklı;   iki sayı( )    üç sayı( )   toplar.
ÇIKARMA:
 Onluk bozmadan çıkarma

Bir  basamaklı sayıdan bir basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( )    parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )

İki  basamaklı sayıdan iki basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( )    parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )
 Onluk bozarak çıkarma

İki  basamaklı sayıdan bir basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( )    parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )

İki  ya da daha çok basamaklı sayıdan iki ya da daha çok basamaklı sayıyı çıkarır. zihinden( )    parmak ya da nesneyle( )   yazarak( )
ÇARPMA:
 Doğal sayılarla eldesiz çarpma işlemi yapar.( )
 Doğal sayılarla eldeli çarpma işlemi yapar.( )
 Doğal sayılarla kısa yoldan çarpma işlemi yapar.(örn:1,10,100gibi) ( )
BÖLME:
 Doğal sayılarla kalansız bölme yapar.( )
 Doğal sayılarla kalanlı bölme yapar.( )
 Doğal sayılarla kısa yoldan bölme yapar.( )
g)Dört İşlemi Problemlerde Kullanma:

Tek işlem gerektiren bir problemde;
Yapılacak işlemi söyler( )  toplama( )  çıkarma( )   çarpma( )   bölme( )

Yapılacak işlemi söyler ve yapar( )  

Birden çok  işlem gerektiren bir problemde;

Yapılacak işlemleri sırasıyla söyler. ( ) toplama( )  çıkarma( )  çarpma( )   bölme( )

Yapılacak işlemleri sırasıyla söyler ve yapar( )
h) Kesirler  

Bütün ( ), yarım( ), çeyrek( ) kavramlarını tanır.

Bütün ( ), yarım( ), çeyrek( ) kavramlarını yazabilir.

Varsa diğer bildiklerini yazın..........................................................................
ı) Ölçüler

Saat Kavramı

Tam saatleri görünce tanır ve söyler. ( )

Söylenilen bir tam saati boş bir saat çizelgesinde çizebilir. ( )

Yarım saatleri görünce tanır ve söyler. ( )

Söylenilen bir yarım saati boş bir saat çizelgesinde çizebilir. ( )

Çeyrek kala ve çeyrek geçeleri tanır ve söyler. ( )

Söylenilen çeyrek kala ve çeyrek geçeleri boş bir saat çizelgesinde çizebilir. ( )

Saat kavramını hiç bilmez.

Saat kavramını tam olarak bilir.

Para Kavramı

Paraları gördüğünde tanır  hiçbirini ( )bazılarını ( )çoğunu ( )

Verilen paraları değerine göre sıralayabilir. ( )
 Şekil Kavramı

Eğri ( ), doğru ( ) parçasını bilir.

Değişik şekiller içersinde kareyi gösterebilir.

Söylendiğinde kare çizebilir.

Değişik şekiller içersinde üçgeni gösterebilir.

Söylendiğinde üçgen çizebilir.

Değişik şekiller içersinde daireyi gösterebilir.

Söylendiğinde daire çizebilir.

Değişik şekiller içersinde dikdörtgeni gösterebilir.

Söylendiğinde dikdörtgen çizebilir.
Diğer  bildiği geometrik kavramlar ( küp, silindir,üçgen, prizma vb.).................
...............................................................................................................................
i)Küme Kavramı

Küme elemanlarını gösterebilir( )

Eleman sayısı verilen kümeyi çizebilir( )

Boş kümeyi gösterebilir( )

Boş kümeyi çizebilir( )

Eleman sayısı eşit iki ayrı kümenin denk olduğunu bilir( )
SÖZEL BECERİLER:

Duygu ve düşüncelerini basit cümlelerle anlatabilir( )

Duygu ve düşüncelerini ayrıntılı cümlelerle anlatabilir( )

Gördüğü resmi, nesneyi, yaşadığı bir olayı ya da anlatılan bir olayı ayrıntılarıyla anlatabilir( olay sırası, zamanı,yeri ve kişileri) hiçbir zaman( ) bazen( )  çoğunlukla( )

Sadece soru sorulduğunda cevap verir( )

Kendi isteğiyle konuşur( )

Soru sorabilir( )

Eşanlamlı ve zıt anlamlı kelimeleri bilir.   Çoğunu( ) bazılarını( ) çok azını
DİL VE KONUŞMA BECERİLERİ:

Akıcı bir dille konuşur. Hiçbir zaman( )  bazen( ) çoğunlukla( )

Konuşurken takılır ya da kekeler. . Hiçbir zaman( )  bazen( ) çoğunlukla( )

Bazı harfleri söyleyemez.   Evet( )       hayır( )    hangileri...........................

Yaşıtlarına göre kelime haznesi nasıldır?    Zayıf( )  normal( )  zengin( )  
OKUMA VE YAZMA BECERİLERİ:
NOT: Okuma ve yazma biliyorsa 11. sorudan başlayın.
1.

Çizgi çizebilir( düz,yatık,S,O,M,N,H,V) ( )
2.

Fişleri tanır ve okur ( ) Okuduğu fişler:......................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
3.

Söylenilen fişi; doğru olarak yazar ( )  harf atlayarak yazar ( )  yazamaz ( ) yazabildikleri...................................................................................................
4.

Fiş içerisindeki kelimeleri tanır.
5.

Fiş içerisindeki kelimeleri;doğru olarak yazar ( ) harf atlayarak yazar( ) yazamaz( )yazabildikleri...............................................................................
6.

Heceleri tanır.
7.
Söylenilen heceyi; doğru olarak yazar ( ) harf atlayarak yazar ( )  yazamaz ( ) yazamadıkları..................................................................................................
8.
Harfleri tanır. ( )
9.
Söylenilen harfi;   doğru olarak yazar ( )     bazılarını yazar ( )    yazamaz ( ) yazamadıkları..................................................................................................
10.
Kelime içindeki harfleri sırasıyla söyler ( )  yazar ( )



Yukarıda yazan okuma yazma becerilerine yönelik karşılaşılan problemlerle ilgili  hangi çözüm yollarını denediniz?  .............................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
11.
Hecelerin altı başkası tarafından çizildiğinde ya da gösterildiğinde;       okur ( )
       bazen takılır ( )
12.

Kendi  heceleyerek;    okur ( )   bazen takılır  ( )
13.

Parmakla izleyerek okur. ( )
14.

Gözle takip ederek okur. ( )
15.

Noktalama işaretlerine uyarak okur. ( )
16.

Okuduğu kısa bir metni (3-5 satır) anlatabilir.  ( )
17.

Bir dakikadaki okuma hızı: .......... kelime.
18.

Verilen bir metni bakarak yazabilir.      Doğru olarak ( )harf atlayarak ( )
19.

Basit cümleler söylendiğinde yazabilir. Doğru olarak ( )harf atlayarak ( )
20.

Söylenilen cümleleri yazarken imla kurallarına uyar. ( )

Özel isimleri büyük harfle başlayarak yazar. ( )

Nokta ve soru işaretinden sonra büyük harfle başlar. ( )

Cümle sonuna nokta, soru işareti koyar. ( )

Yukarıda yazan okuma yazma becerilerine yönelik karşılaşılan problemlerle ilgili  hangi çözüm yollarını denediniz?  .............................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
5. DUYGUSAL GELİŞİM
a)

Neşeli, güler yüzlü;Her Zaman ( )   Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
b)

Somurtkan, neşesiz;Her Zaman ( )   Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
c)

Durgun,üzgün;Her Zaman ( )   Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
d)

Öfkeli, sinirli;Her Zaman ( )   Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
e)

Bütün olaylarla ilgilenir Her Zaman ( )   Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
f)

Kendine güvenir;Her Zaman ( )   Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
g)

İstediklerini yaptırır;Her Zaman ( )   Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
h)

Yalnız kalmayı ister;Her Zaman ( )   Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
i)

Ağlar.Her Zaman ( )   Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
j)

Utangaçtır.Her Zaman ( )   Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
k)

Davranışlarıyla kendini sevdirir. Her Zaman ( )  Sıksık ( )Arasıra ( ) Hiç ( )
6. SOSYAL GELİŞİM
a)

Çocuk başkaları ile birlikte olmak için heveslidir. Çok ( )Az ( )        Hiç ( )
b)

Kimlerle oynar? Oynamaz ( ) Kendinden küçüklerle ( ) Yaşıtlarıyla ( ) Kendinden büyüklerle ( )
c)
Aktivitelerde hem cinsiyle ( ), karşı cinsiyle ( ), ayrım yapmadan ( ) birlikte olur.
d)

Oyunlara; katılır ( ), çağrıldığında katılır ( ), katılmaz ( ).
e)

Liderlik özelliği vardır. ( )
f)

Katıldığı oyunlarda; uzun süre kalır ( ), kısa süre kalır ( ), kuralları bozar ( ).
g)

Eşyalarını arkadaşlarıyla paylaşır.  Her zaman ( )  Bazen ( )Hiçbir zaman( )
h)

Arkadaşları tarafından kabul edilir.  Her zaman ( ) Bazen ( )Hiçbir zaman( )
i)

‘’Merhaba, günaydın, nasılsınız, hoşçakal, iyi günler vb.’’ kelimeleri günlük hayatta kullanır.           Her zaman ( )   Bazen ( )Hiçbir zaman( )
j)

Okul kurallarına, sınıf içi kurallara uyar.Her zaman ( )Bazen ( )   Hiçbir zaman( )
k)

Sosyal etkinliklere kendi isteğiyle ( ), görevlendirildiğinde ( ) katılır. Katılmaz ( )
l)

Başkalarının yanında nezaket ve görgü kurallarına (konuşma, yeme, içme, oturma vb.) dikkat eder.       Her zaman ( )   Bazen ( )Hiçbir zaman( )
7. GÖRÜLEN  BELİRGİN  DAVRANIŞLAR
Belirtilen maddeler öğrenciye uyuyorsa, bu davranışlarla hangi durumlarda ve ne sıklıkla karşılaşıldığını kısaca belirtiniz.
    Hangi durumlarda?                                     Ne sıklıkla?
a)

Parmak emme ..........................................................................................................
b)

Altını ıslatma ...........................................................................................................
c)

Çeşitli tikler .............................................................................................................
d)

Tükürme ..................................................................................................................
e)

Kendini ısırma .........................................................................................................
f)

Elbise çiğneme ........................................................................................................
g)

Dil emme; ................................................................................................................
h)

Tırnak yeme; ...........................................................................................................
i)

Diş gıcırdatma; ........................................................................................................
j)

Ağlama; ...................................................................................................................
k)

Dil çıkarma, çekme; ................................................................................................
l)

Bağırıp çağırma; ......................................................................................................
m)

Kırıp dökme, tahrip .................................................................................................
n)

Hırsızlık,…...............................................................................................................
o)

Okuldan kaçma; ......................................................................................................
p)

Kıskançlık; ..............................................................................................................
r)    Bayılma; ................................................................................................................

8. PROBLEME YÖNELİK GENEL BİLGİLER
 a)    Daha önce bu problemi/problemleri ile ilgili başvurduğu kurum/kurumlar var mı? Varsa hangi kurumlara başvurmuştur?
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
    b)Problemi ile ilgili tıbbi tanı konuldu mu? Durumu ile ilgili raporu varsa fotokopisinin gönderilmesi.
…………………………………………………………………………………………………...
   c)Problemi ile ilgili destek aldığı kişi ve kurumlar var mı?
…………………………………………………………………………………………………...
   d)Okul rehber öğretmeni öğrenci ile ilgili hangi çalışmaları yapmıştır?Açıklayınız..
-Öğrenci İle Yapılan Çalışmalar:………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
-Veli  İle Yapılan Çalışmalar:…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
-Diğer Kişi ve Kuruluşlar İle Yapılan Çalışmalar:……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

                 …../…../200.                                                                    …../…../200.
Okul Rehber ÖğretmeniSınıf (rehber) öğretmeni
İMZA      İMZA